RAZVOJ HARM REDUCTION PROGRAMA I PROGRAMA RESOCIJALIAZCIJE OVISNIKA

PRIKAZ MREŽE PROGRAMA U PRIMORSKO-GORANSKOJ ŽUPANIJI I REPUBLICI HRVATSKOJ

Ilinka Serdarević, dr. med., psihoterapeutkinja

Predsjednica Udruge Terra

Harm reduction program se odnosi na mjere s ciljem smanjenja štete povezane s uporabom droga bez neophodnog zahtijevanja smanjenja njene konzumacije (Wodak, 1994). Prema Grupi za suradnju u borbi protiv zlouporabe droga i krijumčarenja droga (Pompidou grupa), smanjenje šteta i rizika povezanih s uporabom droga (eng. harm reduction) predstavlja krovni termin za intervencije, programe i politike kojima se nastoje spriječiti, smanjiti i ublažiti zdravstvene, društvene i ekonomske štete pojedincima, zajednicama i društvima koje proizlaze iz upotrebe psihoaktivnih tvari i ovisničkog ponašanja.

Razvoj harm reduction programa u svijetu

Programi smanjenja štete počinju se razvijati 70-ih godina prošlog stoljeća u razvijenim zemljama zapadne Europe. Njihov razvoj bio je povezan sa tadašnjim politikama prema drogama. U dvadesetom stoljeću 60-ih godina droge se nisu smatrale problemom. U to su vrijeme opijum, kanabis i LSD bile droge koje su koristili intelektualci i studenti. Kasnije, nakon određenog vremena, na tržište dolazi amfetamin koji prihvaćaju i konzumiraju mladi iz radničke klase. Važno je naglasiti da je droga u to vrijeme bila jeftina i dostupna te nije bila povezana sa kriminalom.

70-ih godina pojavljuje se hipi-pokret, koji popularizira korištenje kanabisa i njegovo masovno korištenje što nije prošlo bez posljedica. Tako je na Kralingen pop-festivalu, nizozemskom pandanu Woodstocka, u Roterdamu 1970. godine, gdje je bilo nekoliko stotina tisuća posjetitelja, koji su pušili uglavnom „travu“, primijećeno da korištenje droga može izazvati probleme.

Pojavila se ideja o osnivanju grupa za samopomoć. Do tada još nisu bile razvijene nikakve političke strategije ili zakoni koji bi se bavili problemima konzumacije droga, ali je pretpostavljeno da bi represivne policijske mjere samo povećale prisutne probleme. Tada se razvila nova vrsta suradnje između zdravstvenih institucija i supkulturne omladine koja je bila temeljena na zajedničkom cilju odnosno na smanjivanju zdravstvenih rizika kod upotrebe droga. To je zapravo bio temelj za razvoj harm reduction pristupa.

Dolaskom heroina na zapadno tržište i rastom njegove cijene, konzumiranje droga postaje sve kriminogenije što počinje mijenjati politiku tretiranja ovisnika.

Sve do 1972. godine korisnici droga najvećim su dijelom bili pripadnici srednje klase i donekle visoko obrazovani ljudi koji su koristili kanabis i LSD. Samo mali broj koristio je opijum i amfetamine te javnost njihovo ponašanje nije smatrala problematičnim. Promjena je nastala kada je jeftin opijum bio zamijenjen heroinom. Eksplozivno povećanje broja ovisnika, kombinirano sa njihovim kriminogenim načinom života, dovelo je do toga da su postali javni problem.

U zemljama zapadne Europe uvode se metadonski programi kao dio harm reduction pristupa. U centrima kamo su dolazili ovisnici primijećeno je da korištenje zajedničkog pribora dovodi do stvaranja infekcija te se započinje s dijeljenjem čistog pribora za injiciranje. Tada su to bili malobrojni centri u Nizozemskoj i Engleskoj. Program smanjenja štete, koji uključuje dijeljenje sterilnog pribora vrlo je kontroverzan i zbog toga je i danas mnogima neprihvatljiv u velikom dijelu Europe, a pogotovo u ostatku nerazvijenog svijeta. Iako je SZO proglasila ovisnost kroničnom recidivirajućom bolešću, još uvijek prevladava stav da se s time treba obračunati represivnim aparatom. Mnogi još i danas smatraju da su aktivnosti programa smanjenja štete kao što su zamjena igala, drop-in centri i sobe za injektiranje, kazneno djelo pomaganja i poticanja na drogiranje. Tek epidemija HIV-infekcije među intravenoznim korisnicima droga krajem 80-ih godina u zapadnoj Europi, a krajem 90-ih godina u istočnoj Europi, Rusiji i zemljama bivšeg SSSR-a, alarmira i stvara uvjete za otvaranje programa za supstitucijsko liječenje heroinskih ovisnika i stvaranje centara za podjelu sterilnog pribora za injiciranje droga.

Sa sjednice SZO-a za Europu 5. prosinca 2001. godine u Kopenhagenu poslan je apel svim čelnicima europskih država: „Ako želimo da se izbjegne epidemija AIDS-a potrebna je intenzivna akcija i snažnija podrška svih europskih država. Imamo jedinstvenu priliku da zaustavimo epidemiju ranom, pažljivo ciljanom i dobro koordiniranom nacionalnom akcijom, snažno podržanom međunarodnim organizacijama. Sadašnja generacija djece i mladih u istočnoj Europi generacija je rizika. Prije je Afrika imala 400 000 HIV-inficiranih osoba, a danas ima oko 4 000 000. Naši prozori mogućnosti još nisu zatvoreni. Moramo djelovati – SADA. “

Iako je danas politika smanjenja šteta prihvaćena i preporučaju je brojne međunarodne organizacije poput Svjetske zdravstvene organizacije, UNAIDS-a (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS), Europskog centra za praćenje droga i ovisnosti o drogama (EMCDDA – European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction), I.F.R.C.-a (International Federation of Red Cross/Red Crescent), IHRA-e (International Harm Reduction Association) i brojnih drugih (Zovko, 2011), mnoge države istočne Europe i svijeta nisu spremne iz državnog proračuna izdvojiti novac za liječenje ovisnika, a još manje za programe smanjenja štete. Iako su ti programi vrlo pragmatični jer se šteta smanjuje postupno, ovisno o okolnostima i težini problema, te ih je moguće provoditi u različitim institucionalnim uvjetima, od zatvora do rada na ulici s ovisnicima koji se ne liječe, paralelno s pružanjem tretmana, još ima onih koji to ne prihvaćaju. Pokazalo se da izrazito represivni pristup konzumentima i sitnim preprodavačima može smanjiti učinkovitost programa smanjenja štete budući da otežava kontakt s ovisničkom populacijom, a time i mogućnost utjecaja na njihovo ponašanje. Protivnici ovakvog pristupa uglavnom smatraju da pristup smanjenja štete potiče konzumaciju droge, hrabri populaciju nekonzumenata na uzimanje droge, prazni resurse zdravstvenih fondova te da se zapravo radi o „trojanskom konju“ za dekriminalizaciju i legalizaciju droge čime se povećava prijetnja javnoj sigurnosti i zdravlju (HR Community Guide) (preuzeto sa www.health.gov.bc.ca/prevent/pdf/hrcommunityguide.pdf).

Upravo zbog toga su evaluacije programa smanjenja štete kao pristupa posebno važne, kako u svrhu razbijanja predrasuda i zagovaranja ovog pristupa u javnosti tako i zbog stalne provjere učinkovitosti i energije svih uključenih u ove zahtjevne aktivnosti.

Nažalost, odlaskom Global Funda, doći će do ukidanja i zatvaranja programa. U Srbiji je npr. prošle godine prestalo financiranje GF-a i država nije preuzela obavezu financiranja, a Makedoniji, Crnoj Gori, Slovačkoj, Bosni i Hercegovini i Albaniji isto će se dogoditi 2017. godine. Upravo se sada pokreće velika zajednička kampanja kojoj je cilj ukazati državnim politikama koliko su ovi programi bili korisni u sprečavanju spolnih i krvlju prenosivih zaraznih bolesti i u cijelokupnom tretmanu ovisnosti. Iskustva iz Grčke govore nam da je neophodno održati preventivne mjere među populacijom ovisnika i zadržati incidenciju na što je moguće nižem nivou jer potencijalno predstavlja okidač za izbijanje epidemije. Grčka je, kao i Hrvatska, bila zemlja relativno niske prevalencije oboljelih od HIV-a s 15-ak novozaraženih godišnje. Ekonomska kriza i slom gospodarstva prisilili su Grčku na smanjenje troškova i štednju koja je zahvatila i zdravstvo i preventivne programe što je za posljedicu imalo eksploziju širenja HIV-a u populacijama sklonim rizičnim ponašanjima (vidi Grafički prikaz 1).

Grafički prikaz 1. Broj novootkrivenih slučajeva zaraze HIV-om prema godinama u Grčkoj (ukupno i intravenozni ovisnici) od 2001. do 2011. godine.

Hrvatska je imala sličnu epidemiološku situaciju kao i Grčka. Najveći broj zaraza bio je u MSM-populaciji, a vrlo mala prevalencija bila je među intravenoznim korisnicima droga. U 2011. godini u Grčkoj je registrirano ukupno 963 slučaja zaraze HIV-om. Iz tablice je vidljivo da je broj zaraza najviše porastao među intravenoznim ovisnicima i to sa 7% na čak 27% (256 slučajeva zaraze) u godinu dana (Izvor: Europski centar za prevenciju i kontrolu bolesti, Procjena rizika za HIV za Grčku). (Preuzeto sa: http://ecdc.europa.eu/en/publications/publications/20121130-risk-assessment-hiv-in-greece.pdf).

Iz ovog primjera očito je da populacije sa rizičnim ponašanjem predstavljaju potencijalno veliku opasnost za izbijanje epidemije većih razmjera i da je mjere prevencije nužno kontinuirano i dosljedno provoditi. Od 2003. do 2006. godine u Hrvatskoj su se svi programi financirali projektimaMinistarstva zdravstva i socijalne skrbi RH (poziv: „Unapređenje borbe protiv HIV/AIDS-a u Hrvatskoj“) uz financijsku potporu Global Funda to Fight TB, AIDS and Malaria (GFATM). Nakon odlaska GFATM-a isto Ministarstvo nastavilo je financirati programe kroz proračunska sredstva i sredstva od dobitaka na sreću.

Izazovi izgradnje cjelovitog pristupa prevenciji ovisnosti te liječenju, resocijalizaciji i socijalnoj reintegraciji ovisnika u Republici Hrvatskoj – Analiza stanja i potreba te iskustava Primorsko-goranske županije Svjetska zdravstvena organizacija procjenjuje da oko 16 milijuna ljudi koristi drogu intravenozno te da među njima živi 3 milijuna osoba s HIV-om. U prosjeku jedna od deset novih HIV-infekcija uzrokovana je ubrizgavanjem droga te se u dijelovima istočne Europe i središnje Azije više od 80% svih infekcija HIV-om odnosi na uporabu droga. SZO snažno podupire programe smanjenja šteta kao pristup koji se temelji na dokazima u prevenciji, liječenju i skrbi o intravenoznim korisnicima droga. SZO je u srpnju 2014. godine objavila konsolidirane smjernice o prevenciji HIV-a, dijagnozi, liječenju i skrbi za ključne populacije (dostupno na: http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/keypopulations/en) koje se nastavljaju na „Tehničke smjernice za države kako postaviti ciljeve za postizanje univerzalnog pristupa prevenciji HIV-a, liječenju i skrbi za intravenozne korisnike droga“ (dostupno na: http://www.unicef.org/aids/files/idu_target_setting_guide.pdf), koje su pripremili SZO, UNAIDS i UNODC 2009. godine.

Provedba programa smanjenja šteta u Hrvatskoj

Počeci politike smanjenja šteta povezanih sa zlouporabom droga u Hrvatskoj pojavljuju se početkom devedesetih godina prošlog stoljeća kada se uočava opasnost širenja HIV-a i AIDS-a u populaciji intravenoznih korisnika droga. Područje smanjenja šteta u Republici Hrvatskoj obuhvaćeno je već prvom„Nacionalnom strategijom suzbijanja zlouporabe opojnih droga u Republici Hrvatskoj“ donesenom 1996. godine. Godinu ranije udruga Help iz Splita započinje s djelatnostima politike smanjenja šteta koje provodi na području centralne Dalmacije. U to vrijeme u Splitu dolazi do „eksplozije“ i prave epidemije heroinske ovisnosti te Split postaje vodeći po broju ovisnika u državi. S harm reduction programima 1998. godine započinje Hrvatski Crveni križ u Zagrebu, Zadru i Puli, 2000. godine udruga Terra započinje sa svojim programom obuhvaćajući područje grada Rijeke, Primorsko-goranske i Istarske županije.

Stručni tim udruge Terra učio je od udruge Help u Splitu, a potom je nadgledao uspostavljanje uspostavljanje harm reduction programa udruge Institut u Puli, NE-ovisnost u Osijeku, Juventas u Podgorici i Kopru.

Danas u Republici Hrvatskoj programe smanjenja šteta provode Hrvatski Crveni križ i udruge: Terra, NE-ovisnost, Let, Help, Institut. Godine 2008. Osnovana je i mreža udruga Benefit koju čine sve prije navedene udruge. Udruga Benefit pruža informacije o programima smanjenja štete, supstitucijskoj terapiji, epidemiji HIV-a i AIDS-a u populaciji intravenoznih korisnika droga, općenito o spolno prenosivim bolestima, vanjskom radu s korisnicima te o suradnji na lokalnoj, nacionalnoj i međunarodnoj razini. Udruga Terra članicom je nekoliko međunarodnih udruženja: IHRD-a (International Harm Reduction Development), EHRN-a (Eurasian Harm Reduction Network), IDPC-a (International Drug Policy Consortium), SEEA.net-a (South Eastern European Adriatic Addiction Treatment Network).

Krajem 90-ih godina počinje se graditi sustav skrbi za ovisnike o drogama, otvaraju se i prvi centri za izvanbolničko liječenje ovisnika o drogama. Rezidencijalne programe, terapijske zajednice, uglavnom osnivaju vjerske udruge: Cenacolo, Reto, Remar, Zajednica Susret. Struka još uvijek dvoji oko toga je li je ovisnost bolest ili ne iako je SZO definirala ovisnost kao kroničnu bolest. Osim poteškoća u vezi s adekvatnim tretmanom ovisnika postojale su i druge moguće posljedice spomenutih predrasuda:

gubitak kontakta s prikrivenim korisnicima droga, uključujući seksualne radnice i radnike, muškarce koji imaju spolne odnose s muškarcima (eng. man who have sex with men – MSM), etničke manjine i ostale marginalizirane društvene skupine s povećanim zdravstvenim rizikom.

širenje infektivnih bolesti (širenje HIV-a, hepatitisa B i C među korisnicima droga, njihovom djecom i drugim osobama kroz seksualni kontakt; opasnost od spolno prenosivih bolesti).

povećanje stope kriminalnog ponašanja i obiteljskog nasilja što je povezano sa zlouporabom droga.

S vremenom, zbog rastućeg problema konzumacije psihoaktivnih tvari, prepoznata je potreba za suradnjom svih relevantnih sudionika u odnosu na problem intravenozne zlouporabe droga na lokalnoj, nacionalnoj i međunarodnoj razini, pri čemu je potrebno uvažavati multidisciplinarni pristup. Trenutno važeća „Nacionalna strategija suzbijanja zlouporabe droga u Republici Hrvatskoj za razdoblje od 2012.–2017” obuhvaća sedam temeljnih područja među kojima se nalazi i područje smanjenje šteta. U svakom području „Nacionalne strategije“ definirani su posebni ciljevi i prioriteti koji su u izravnoj vezi s akcijskim planovima ostvarivanja i njihove provedbe na nacionalnoj i lokalnoj razini te na planu međunarodne suradnje.

Udruga Terra – petnaestogodišnje iskustvo provođenja harm reduction programa

„Should science be able to talk again, it better be social“

„Ako bi znanost mogla ponovno progovoriti, trebala bi to činiti iz društvenog aspekta“

(von Foerster, 1995.)

Udruga Terra neprofitna je organizacija koja okuplja stručnjake iz različitih područja te savjetovanjima, edukacijama, psihosocijalnom podrškom i javnim zagovaranjem radi na smanjenju socijalne isključenosti i unapređenju zdravlja lokalne zajednice s posebnim naglaskom na mentalno zdravlje. Svojim djelovanjem doprinosi razvoju civilnog društva i zajednice u kojoj svaki pojedinac može ostvariti svoja prava i razviti se u odgovornog i utjecajnog sudionika.

Udruga Terra kroz svoj rad njeguje i promovira vrijednosti humanosti, tolerancije, ravnopravnosti, solidarnosti, suosjećajnosti, odgovornosti, otvorenosti, kreativnosti, pristupačnosti, iskrenosti i profesionalnosti. Vizija naše udruge je „društvo bez stigme“.

Udruga Terra s programom „Smanjenje zdravstvenih i socijalnih posljedica uzimanja droga“ kreće krajem 2000. godine. Interes i inicijativa grada Rijeke bili su ključni za osiguranje gradskoga prostora i početnih financijskih sredstava za pokretanje programa zamjene šprica i igala (needle exchange) te za osnivanje prvog Drop-in centra u Hrvatskoj – dnevnoga boravka za konzumente droge.

To postaje siguran prostor za uzajamnu podršku i druženje, edukaciju o zdravstvenim rizicima, tzv. VCT – dobrovoljno savjetovanje i testiranje, pomoć u potrazi za poslom ali i mogućnost zadovoljenja osnovnih egzistencijalnih potreba, poput toploga obroka, tuširanja i boravka u toploj prostoriji. Premda su različite nacionalne kampanje nastojale ukazati da su sve droge potencijalno opasne te da uključuju visoku razinu različitih rizika koji proizlaze iz uzimanja istih, štetne posljedice na zdravlje najčešće su povezane s intravenoznim uzimanjem droga (predoziranje, rašireno rizično dijeljenje šprica i igala za injiciranje te ostalog pribora).

Razlozi koji su bili dodatna motivacija za pokretanje „Programa smanjenja zdravstvenih i socijalnih posljedica uzimanja droga“, osim prevencije krvlju i spolno prenosivih bolesti, bio je i nedostatak programa koji bi spriječili socijalno isključivanje ove skupine društva koja nije imala adekvatan pristup zdravstvenoj i socijalnoj skrbi. U to je vrijeme Hrvatska bila suočena s dodatnim problemima vezanim uz navedenu skrb (npr. spori proces decentralizacije upravljanja i financiranja relevantnih područja i povezano smanjenja u državnom proračunu) što je onemogućavalo zadovoljenje hitnih potreba ove zasebne ciljane skupine.

S druge strane, institucije koje su pružale određenu vrstu podrške najčešće su provodile prezahtjevne tretmane i nisu obraćale pažnju na socijalne potrebe intravenoznih ovisnika. Prevladavali su tretmani orijentirani na potpunu apstinenciju koju oni teško mogu izdržati jer je njihova motivacija na vrlo niskoj razini.

Posljedično, ovisnici su osjećali sve veće nepovjerenje prema relevantnim institucijama, dok se istovremeno pogoršavalo njihovo psihičko stanje i postajali su sve više socijalno izolirani. Dodatni problem predstavljale su i standardne procedure relevantnih institucija koje u većini slučajeva nisu omogućavale anonimno prijavljivanje ovisnika što je povećavalo njihov strah i zaziranje od sustava.

Primjer Rijeke te lokalnih zajednica koje gravitiraju prema gradu sa svim svojim specifičnim elementima potkrepljivalo je urgentnost gore opisane situacije. Iako je problematika uzimanja droga prisutna u Gradu posljednjih nekoliko desetljeća (primarno uzimanje heroina na različite načine), novi čimbenici koji su se pojavili u užem okruženju uvjetovali su i recentno povećanje broja korisnika droga. Za razliku od drugih sličnih sredina kao što su Split i Zadar (luke, tranzitna središta), u razdoblju od 1973. do 1996. godine Centar za primarnu prevenciju i izvanbolničko liječenje Rijeka registrirao je samo ovisnika o opijatima. Razlog tomu vjerojatno predstavlja činjenica da je Rijeka predstavljala „ulazna vrata“ za krijumčarenje droge u širu regiju, stoga samo širenje uzimanja droge u Gradu nije poprimilo alarmantnije razmjere. Međutim, poslijeratna situacija u Hrvatskoj i cijeloj jugoistočnoj Europi izravno je utjecala na promjenu okolnosti. Od 1996. godine do danas broj registriranih ovisnika se povećava na regularnoj osnovi. Tijekom 2002. godine otkriveno je novih ovisnika na 100 000 stanovnika, što Rijeku dovodi na drugo mjesto po broju novih ovisnika odmah iza Zagreba (HZJZ, „Izvješće o osobama liječenim zbog zlouporabe opojnih droga u Hrvatskoj“).

U počecima rada udruge Terra postojala je relativno niska razina svijesti i znanja šire javnosti u Rijeci i Primorsko-goranskoj županiji glede problematike uzimanja droga što je vodilo do stvaranja negativnih predrasuda o ovisnicima. Pored očiglednih poteškoća u dobivanju odgovarajućih tretmana, dolazilo je do gubitka kontakta s neregistriranim korisnicima droga i daljnja izolacija tih skupina.

Uvažavajući probleme koji bi mogli nastati ignorirajući gore navedene probleme, udruga Terra je i formirala svoje ciljeve. Terrini dugoročni ciljevi odnosili su se na smanjenje zdravstvenih i socijalnih posljedica uzimanja droga, povećanje svjesnosti ovisnika o odgovornosti za vlastito zdravlje i zdravlje drugih te smanjenje društvene marginaliziranosti ovisnika o psihoaktivnim tvarima.

Specifični ciljevi koje je moguće evaluirati su:

smanjiti rizik od predoziranja
smanjiti rizik i prevalenciju hepatitisa, HIV-a i spolno prenosivih bolesti

povećati razinu znanja, informiranosti i svjesnosti o hepatitisu, HIV-u i spolno prenosivim bolestima (SPB), predoziranju, štetnom djelovanju droga na organizam
povećati motiviranost korisnika za testiranje i liječenje od hepatitisa i ostalih spolno prenosivih bolesti
povećati motiviranost korisnika za korištenje zaštite od SPB-a
povećati motiviranost korisnika za uključivanje na liječenje ovisnosti
povećati motiviranost korisnika za školovanje, zapošljavanje i društveno djelovanje.

Kako bi ostvarili ove ciljeve, udruga Terra provodi niz aktivnosti koje predstavljaju smanjenje štete u najširem smislu. Osim zamjene pribora (čisto za prljavo) i podjele kondoma, koja se provodi u prostoru Udruge, postoji i Drop-in centar, prostor u kojem ovisnici tijekom radnog vremena mogu boraviti i razgovarati sa djelatnicima Udruge o specifičnim zdravstvenim problemima vezanim uz ovisnost (hepatitis B i C, AIDS, druge spolno prenosive bolesti, apstinencijska kriza, apscesi, sklerotične vene). Vrlo se često razgovara o osobnim problemima također vezanima uz problem ovisnosti: obiteljski problemi, problemi sa zakonom, zapošljavanjem itd. Uz pribor dijele se i informativni i edukacijski materijali (brošure, letci) o hepatitisu, AIDS-u, SPB-u koji su posebno izrađeni za populaciju intravenoznih ovisnika. Jednom mjesečno organiziraju se predavanja za ovisnike i volontere o hepatitisu, AIDS-u i ostalim spolno prenosivim bolestima, načinima prijenosa, s posebnim naglaskom na rizike vezane uz intravenozno korištenje droga te edukacija o pravilnoj i stalnoj upotrebi kondoma.

Slika 1. Informativni letci udruge Terra

Dok je krajem 2009. godine kroz program zamjene igala podijeljeno 100 000 komada, krajem 2012. godine taj se broj smanjio na 85 000, no mjesečni prosjek se stabilizirao na 6500–7000 igala te oko 600 korisnika. Ukupno u 2013. godini podijeljeno je 11 815 kondoma svim ciljanim skupinama, kroz program zamjene igala podijeljeno je 100 650 igala, 89 315 šprica te je prikupljeno 201 53 upotrijebljenog pribora za injiciranje. Također je podijeljeno 2000 letaka i brošura. Tijekom 2014. godine kroz projekt zamjene igala podijeljeno je 103 684 igala i 87 407 šprica, 6242 kondoma te 1114 informativnih letaka i brošura namijenjenih korisnicima koji drogu konzumiraju intravenozno s time da se nastavlja trend blagog porasta podjele materijala.

Grafički prikaz 2. Udruga Terra – podjela materijala u razdoblju od siječnja 2006. do prosinca 2015.

Kako bi obuhvatili što širu populaciju ovisnika, pokrenut je i Outreach program odnosno rad na terenu sa ovisnicima. Odabrani su „punktovi“ odnosno mjesta okupljanja ovisnika u gradu koja se obilaze jednom tjedno te se na tim lokacijama mijenja pribora i dijele se kondomi, a uz to se pružaju informacije o mogućnostima liječenja i testiranja, hepatitisu, AIDS-u i dr. Ovakav način rada bio bi neizvediv bez suradnje ovisnika koji nas uvode u svoja društva. Osim intravenoznih ovisnika koji su naša primarna ciljna skupina, orijentirani smo i na ostale skupine sa visokorizičnim ponašanjima kao što su seksualni radnici (prostitucija je također često vezana uz ovisnost), homoseksualce, i kao posebnu ciljnu skupinu, Rome zbog specifičnosti uvjeta života i čestog „ispadanja“ iz sustava školstva.

Izazovi izgradnje cjelovitog pristupa prevenciji ovisnosti te liječenju, resocijalizaciji i socijalnoj reintegraciji ovisnika u Republici Hrvatskoj – Analiza stanja i potreba te iskustava Primorsko-goranske županije Također se provode i akcije čišćenja grada od odbačenog pribora za injiciranje koji se često nalazi u parkovima i u blizini škola i vrtića i kao takav predstavlja stvarni zdravstveni rizik za širu populaciju. Outreach rad uključuje i kućne posjete u nekim specifičnim situacijama te posjete ovisnicima u zatvoru.

Kako se povećavao broj korisnika programa, sve češće su se javljali i roditelji koji su tražili pomoć te je u Udruzi otvoreno Savjetovalište za ovisnike i roditelje. To je bio drugi važni iskorak i izazov za sve nas. U zajednici je raslo povjerenje u naš rad. Već smo tada imali mrežu suradničkih institucija (Centar za prevenciju i izvanbolničko liječenje ovisnosti Rijeka, Centar za socijalnu skrb Rijeka, komune, bolnice, druge udruge), a naš sistemski pristup i uključenje kolega srodnih struka kao vanjskih suradnika, doprinio je novoj kvaliteti. Radilo se individualno savjetovanje, grupe samopomoći i korisnika droga i roditelja.

U to vrijeme grupe roditelja imale su i po 30 članova što je pokazatelj potrebe za navedenim oblikom rada. Sistemski pristup i snažan fokus na obiteljsku dinamiku (koja je važan, ako ne i ključni faktor u ukupnom iskustvu ovisnosti) naišao je na plodno tlo među korisnicima jer ih je motivirao na osvještavanje i isprobavanje drugačijih komunikacijskih obrazaca. Temeljem grupnih intervjua može se pretpostaviti da udruga Terra ima važnu ulogu posrednika, čime savjetodavci Terre postaju barem privremeno dio obiteljskog sustava sa svim potencijalnim dobitima i rizicima koje ta višesmjerna razmjena donosi. Istovremenim uključivanjem djece i roditelja u neki oblik tretmana udruga Terra svakako katalizira savezništvo u ophođenju spram ovisnosti koja postaje zajednički izazov. Roditelji uz prevodilačku pomoć stručnih djelatnika Terre brže shvaćaju specifične potrebe svoje djece koje proizlaze iz ovisnosti te smanjuju razinu vlastite anksioznosti. U akutnim situacijama sukoba ili prekida komunikacije, djelatnici Terre posreduju, i to najčešće u ulozi zagovaratelja potreba i interesa djece konzumenata. Na sličan način udruga Terra zagovara interese svojih korisnika konzumenata spram drugih institucija primjerice Centra za socijalnu skrb. Dok posredništvom i zagovaranjem Terra obično uspješno rješava akutne probleme te očigledno u mnogim slučajevima katalizira kvalitativne promjene u obiteljskim odnosima, čini se potrebnim prepoznati i eventualni izazov koji može pratiti zagovaračku ulogu, a to je nehotično pogodovanje infantilnom statusu konzumenta unutar obitelji i sustava. Takvo pogodovanje bilo bi u proturječju s ciljem dugoročne transformacije odnosa između ovisnika i njegovog društvenog sustava, u smjeru veće izravnosti, suradnje, ravnopravnosti i suodgovornosti te je neophodno imati to neprekidno na umu. (Škrabalo, Škokić, 2008)

Gusto interakcijsko polje koje čini niz simultanih odnosa između korisnika međusobno te njih i različitih djelatnika svakako je izvor raznolikih prilika za podršku korisnicima u osobnom procesu promjena i osnaživanju. Istodobno to zahtijeva i pažljivo praćenje dinamike temeljitom komunikacijom među djelatnicima u sklopu intervizije i supervizije a sve s ciljem postizanja određene jasnoćei konzistentnosti u pristupu pojedinom korisniku te sprječavanja eventualne manipulacije. Savjetovalište Terre predstavlja vrijedan resurs za program smanjenja štete gdje su djelatnici na drugačiji no jednako zahtjevan način izloženi stalnim interakcijama s korisnicima koje isto tako imaju terapijski učinak. Supervizija djelatnika u Drop-in-u i Outreachu, kao i uključivanje savjetodavaca u rad Drop-in-a te pokretanje grupe podrške po uzoru na prethodna pozitivna iskustva, preporuke su za suradnju savjetovališta i Drop-in-a tijekom naredne godine.

U 2003. godini u suradnji sa Klinikom za reproduktivno zdravlje u Zagrebu (uz potporu USAID-a, Ministarstva prosvjete i sporta), pokrenut je pilot-projekt MEMOAIDS – edukacija po školama koji je proveden u trima školama na području Primorsko-goranske županije. Projekt je zamišljen tako da na zanimljiv i učenicima pristupačan način približi navedenu problematiku, da ih osposobi za edukaciju vršnjaka o AIDS-u, hepatitisu, i ostalim spolno prenosivim bolestima te ujedno i smanji namjere srednjoškolaca za rizično ponašanje.

U 2003. godini stručni tim Terre pokreće projekt rehabilitacije i resocijalizacije koji za ciljanu skupinu ima korisnike različitih droga i ovisnike koji su prošli različite tretmane za odvikavanje i rehabilitaciju i imaju problema u održavanju apstinencije i uključivanja u normalan život zajednice. U praksi socijalna podrška predstavlja formalno nepostojeći no samonikli i stalni skup sljedećih aktivnosti:

rješavanje kriznih situacija i egzistencijalnih problema, uključujući prijevoz, stambeno zbrinjavanje, jednokratne financijske potpore itd.,
posredovanje između korisnika i institucija sustava zdravstvene i socijalne skrbi, službi za zapošljavanje, terapijskih zajednica, psihijatrijskih bolnica itd.,
prijateljska podrška u svakodnevnim trenucima frustracije i obavljanju zadataka, npr. telefonsko podsjećanje na termine kod liječnika i sl.,
pomoć u učenju,
pomoć u prijavama na posao i posredovanje u zapošljavanju,
organiziranje zajedničkih druženja i proslava,
uključivanje stabilnih korisnika i drugih osoba.

U Udruzi Terra prevladava shvaćanje da ni u jednom trenutku, posebice u hrvatskim uvjetima relativno snažnijih obiteljskih veza u odnosu na zapadne zemlje, većina ovisnika nije potpuno „ispala“ iz društvene mreže, kao što ne postoji definitivni i neopozivi trenutak spremnosti osoba s iskustvom ovisnosti na potpunu integraciju u normalan život. Shvaćanje socijalne integracije kao neophodne komponente terapijskoga rada s ovisnicima u skladu je s paradigmom kibernetike drugoga reda koja naglašava sistemsku prirodu svake osobne promjene kao i s pristupom smanjenja štete koji između ostaloga nastoji Izazovi izgradnje cjelovitog pristupa prevenciji ovisnosti te liječenju, resocijalizaciji i socijalnoj reintegraciji ovisnika u Republici Hrvatskoj – Analiza stanja i potreba te iskustava Primorsko-goranske županije smanjiti socijalnu isključenost konzumenata droga. U tom smislu resocijalizacija predstavlja segment socijalne podrške koja u Terri funkcionira kao prateći program uz programe smanjenja štete i rehabilitacije.

Posljednjih nekoliko godina sve veći broj korisnika Udruge su beskućnici i socijalno ugrožene osobe. Stoga se razvijaju novi programi i projekti. U 2010. godini Udruga je provela projekt „Demokratizacija državnih institucija i zagovaranje ljudskih prava ovisnika i beskućnika“ i osnovala je udrugu za beskućnike i socijalno ugrožene osobe Oaza.

U 2014. i 2015. godini pokrenuti su projekti „ Savjetovalište i drop–in centar za mlade„ i „Prevencija razvoja ovisnosti kod rizični skupina mladih“ te oni predstavljaju nastavak naših ranijih programa koji se odnose na selektivnu i indiciranu prevenciju ovisnosti u sklopu Savjetovališta udruge Terra. Program je dopunjen mobilnim savjetovalištem gdje tim stručnjaka psihologa odlazi na teren i nudi mogućnost individualnog, grupnog i obiteljskog savjetovanja. Program se provodi u Centru za pružanje usluga ,u zajednici Izvor u Selcu i dječjem domu „Ivana Brlić Mažuranić“ u Lovranu.

Prije početka pokretanja programa, a i tijekom svih ovih godina, djelatnici Terre pratili su europska kretanja u tretiranju ovisnosti i njenih pratećih pojava. Stručni tim odlazio je na studijska putovanja u Split, Zagreb i Ljubljanu, Sofiju, Bukurešt, Barcelonu, London, Pariz s ciljem upoznavanja s izazovima koje nose ovakvi program. Iskustva kolega u drugim gradovima i državama bila su od velike pomoći prilikom oblikovanja i osmišljavanja Terrinih programa.

Radilo se o vrijednim i inspirativnim susretima koji su djelatnike udruge Terra poticali da nastave unaprjeđivati programe za svoje korisnike i sebe.

U početku su nas naši doživljaji čak dovodili u nedoumicu je li je to „posao“ koji ćemo moći raditi. Nisu nas brinuli moralni aspekti ovih programa, već briga kako ćemo moći odgovoriti na sve izazove koji će biti postavljeni pred nas. Najteže je bilo pitanje hoćemo li ćemo moći biti svjedoci autodestrukcije mladih ljudi bez upadanja u zamku propovijedanja i da guranja naših korisnika tamo gdje tada nisu mogli stići. Iako smo imali zvanje liječnika, psihologa i diplome iz psihoterapije, nismo puno znali o problemu ovisnosti.

Učili smo od svih, a naučili najviše od samih korisnika. Udruga Terra krenula je s programom zamjene igala (needle exchange). U početku se nismo usudili otvoriti Drop-in centar (dnevni boravak za korisnike droga) jer nismo imali ljudske resurse ni dovoljno znanja da krenemo s tim programom. Nakon nekoliko mjeseci osnažili smo ideju da napravimo Drop-in centar u kojem možemo u potpunosti oživotvoriti osnovne principe harm reduction pristupa.

Prema njima se korisnikova odluka za uzimanjem droga prihvaća kao činjenica, ali to ne podrazumijeva kao odobravanje uzimanja droga.
Prema korisniku se treba odnositi sa dostojanstvom, a od korisnika se očekuje da će se ponašati „normalno” tj. prema zakonu. Prema tome, korisnik je odgovoran za svoje ponašanje.
Harm reduction je neutralan prema dugoročnim ciljevima intervencije. To ne znači da eventualni cilj harm reduction pristupa ne bi mogao uključivati apstinenciju.

Naprotiv, u mnogim slučajevima mjere harm reductiona predstavljaju ključni, prvi korak prema smanjenju, ako ne čak i prestajanju uzimanja droga. Odnoseći se prema korisniku s dostojanstvom a ne kao prema kriminalcu, programi harm reduction-a bili uspješni su u dovođenju ovisnika u programe liječenja.

Osnovni principi smanjenja štete svjetonazorski su nam bili vrlo bliski jer je većina stručnog tima Terre bila educirana u kibernetici i sistemskoj terapiji koja u svom pristupu koristi epistemološke postavke kibernetike drugog reda gdje su terapeut i klijent sukreatori terapijskih ishoda. Poštujući etički imperativ H. von Foerstera „Uvijek djeluj tako da povećavaš broj izbora“, pokušavali smo se osloboditi mnogih predrasuda, tabua, vjerovanja, ograničenja i teorija koje bi suzila izbore i nama terapeutima i našim klijentima. Bez obzira na edukaciju koju su imali djelatnici Terre (u početku govorimo o 2–3 djelatnika) i sve ono što smo napravili u ovih 15 godina, Drop-in je predstavljao i još uvijek predstavlja naš najveći izazov. Kroz ovo vrijeme promijenilo se puno toga. U početku su u njemu bili samo heroinski ovisnici, a kasnije, što zbog promjene na narko-tržištu, a što zbog novih usluga koje smo nudili (kupaonica, mogućnost pranja rublja, kuhanje obroka) i s povećanjem konzumacije alkohola među korisnicima, javljali su se i problemi sa susjedima i policijom. Danas je slika vrlo šarolika. Korisnici Terrinog Drop-in-a su heroinski ovisnici, ovisnici o alkoholu, psihijatrijski bolesnici. Sve je više marginaliziranih, isključenih i siromašnih ljudi. U početku našeg rada vrlo smo se često susretali sa smrću naših korisnika, a nakon perioda latencije od nekoliko godina nastupio je novi val. Proživljeno je puno tuge i patnje. Ponekad je doslovno trebalo moći udahnuti život u taj prostor. To je bio i jest najveći test naše ljudskosti, solidarnosti, suosjećanja i tolerancije.

„Osjetljivost pristupa u kojem se nastoji smanjiti šteta konzumacije droge bez rigidnih uvjeta apstinencije zahtijeva priličnu strpljivost i inventivnost kao i neprestanu brigu oko ljudi. Iako su principi smanjenja štete („susretni se s klijentom tamo gdje se on nalazi“) i Terrinog savjetovališta (sistemski pristup prilagođen potrebama i kapacitetima klijenata) kompatibilni, program smanjenja štete specifičan je utoliko što njegova uspješnost ovisi o umijeću Terrinih djelatnika da pridobiju povjerenje ljudi direktno izloženih rizicima siromaštva, socijalne isključenosti, bolesti, predoziranja, nasilja, kriminala i represivnog aparata koji pritom često imaju minimalnu motivaciju da promijene svoje tegobne životne okolnosti te izbjegavaju kontakt s institucijama sustava.“ (Škrabalo, Škokić, 2008)

Jedna od osnivačica Terre, a kasnije djelatnica „Centra za prevenciju i izazovi izgradnje cjelovitog pristupa prevenciji ovisnosti te liječenju, resocijalizaciji i socijalnoj reintegraciji ovisnika u Republici Hrvatskoj – Analiza stanja i potreba te iskustava Primorsko-goranske županije vanbolničko liječenje ovisnosti Rijeka“ napisala je: „Ono što još predlaže kibernetika psihoterapije jest tvrdnja da su naši pacijenti vrlo kompleksni i u svemiru jedinstveni i autentični pojedinci. Terapeuti bi se trebali osloboditi od toga da ‹izgore› u vlastitim potrebama i očekivanjima koja imaju naspram klijenta. Naši klijenti nisu došli u naše ordinacije da odgovaraju na potrebe terapeuta. Naši pacijenti nisu došli k nama da se uklope u naše teorije. Naši pacijenti došli su u naše ordinacije da bismo mi, kao stručnjaci i kompetentni pojedinci, bili u stanju olakšati njihove patnje i pronaći način kako im pomoći u procesu ozdravljenja“ (Butković Anđelić, 2006).

Slika 2. Shematski prikaz međupovezanosti aktivnosti Terre

I za kraj

Što je za mene Terra?

Pitam se ima li ovom uratku ljudi, čovjeka, mene? Kada razmišljam o udruzi Terra, ne vidim nikakve programe, nikakve projekte, ne razlikujem ih. Pred sobom imam stotine osobnosti koje su me mijenjale, imam slike, doživljaje, sjećanja, dijaloge koji još uvijek traju, imam imena ljudi s kojim sam razgovarala, sjedila, doticala se, životi nam se ispreplitali. Imam mirise, zvukove, pogrebe, vjenčanja, djecu. Imam smisao svog života, imam odnose. Programi kako god se zvali, bili prevencija, rehabilitacija, resocijalizacija, nisu postojali ni u mojoj ni u njihovim glavama…

Ilinka Serdarević

Literatura

Butković Anđelić, Lidija (2006). Pristup u radu s ovisnim osobama koji nudi kibernetika II reda. Tretiraj me kao osobu, ne kao dijagnozu. Bilten za prevenciju ovisnosti i poremećaja u ponašanju djece i mladih, Rijeka, 2006.
Von Foerster, Heinz (1995), Cybernetics of Cybernetics, Second Edition, Minneapolis: Future Systems Inc., 523 S. Škrabalo, M., Škokić, T. (2008.), Terra – kratki pogled izvana; Izvještaj o evaluaciji Udruge Terra; dostupno na www.udrugaterra.hr
Wodak, (1994) The Harm Reduction Approach to Drug Control, Princeton, N.J.: Woodrow Wilson School of Public and International Affairs
Zovko, Siniša (2011) Utjecaj politike smanjenja šteta zlouporabe droga na promjenu zdravstvenog ponašanja intravenskih korisnika droga
[Influence of harm reduction to intravenous drug users health behaviour changes]. Doktorska disertacija, Sveučilište u Zagrebu
Izvješće o osobama liječenim zbog zlouporabe opojnih droga u Hrvatskoj (2003) Zagreb: Hrvatski zavod za javno zdravstvo.
Nacionalna strategija suzbijanja zlouporabe droga u Republici Hrvatskoj za razdoblje od 2012.–2017 (studeni 2012.), Zagreb: Vlada Republike Hrvatske, Ured za suzbijanje zlouporabe droga.
health.gov.bc.ca/prevent/pdf/hrcommunityguide.pdf. Pregledano 9.veljače 2016
http://ecdc.europa.eu/en/publications/publications/20121130-risk-assessment-hiv-in-greece.pdf. Pregledano 7.veljače 2016.
http://www. who.int/hiv/pub/guidelines/keypopulations/en/. Pregledano 11. veljače 2016.
http://www.unicef.org/aids/files/idu_target_setting_guide.pdf Pregledano 12.veljače 2016.